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28 de abril de 2019
Iosper va a la Corte por un brazo biónico
Las autoridades del Instituto Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (Iosper) decidieron acudir a la Suprema Corte de Justicia de la Nación para que ese máximo organismo judicial dirima un pleito y establezca si la obra social está obligada a cubrir al 100% una prestación consistente en la colocación de un brazo biónico a un afiliado

Se trata de F.A.R., empleado de la Escuela Agrotécnica Las Delicias, de Gobernador Etchevehere, departamento Paraná, afiliado a Iosper, que inició una demanda contra la obra social provincial para que le otorgue la cobertura “total e integral de la prestación solicitada por el médico tratante, consistente en equipamiento protésico biónico cono interno flexible, laminado externo en fibra de carbono dos electrodos, suspensión mecánica muñeca flexible mano con planos de movimiento intercambiables electrónicamente, fuerza de presión mínima 65 N, velocidad máxima de 325 mm/seg, control proporcional en apertura y cierre así como pronosupinación electrónica. También un entrenamiento protésico de no menos de 20 sesiones”.

F.A.R. tiene una patología que es de origen congénito, y que por la misma sufre una reducción en el tamaño de su antebrazo derecho y además nació sin la mano derecha. Y ante la posibilidad de ver mejorada su calidad de vida, decidió pedir al Iosper que le cubra la prótesis. Su traumatólogo, Fernando Adrián Crespo, pidió un informe a la Ortopedia Bilbao, de Paraná, que le brindó la “posibilidad de hacer la prueba correspondiente que requería su traumatólogo, con equipos técnicos de Ottobock, quienes comercializan estas prótesis”, según consigna el fallo que dictó el 28 de diciembre la jueza Marcela Davite, integrante de la Cámara de Casación Penal, que rechazó el amparo del trabajador por “improcedente”.

El forense sin especialidad


El informe de la ortopedia indica que “los músculos residuales de su antebrazos estaban activos por lo que confirmaron que era un paciente apto para este tipo de prótesis. Que también se concluyó las características que debería tener la prótesis biónica, esto en base a sus necesidades y patología, y se le recomendó además varias sesiones de entrenamiento ya que según le manifiestan tiene poco control sobre la actividad de los músculos residuales de su antebrazo, pero que era superable con entrenamiento”.

El 16 de julio de 2018, con el informe de su traumatólogo, hizo la primera petición ante Iosper. El trámite recaló en la Gerencia Prestacional de Iosper, pero no tuvo novedades a su reclamo sino hasta el 30 de noviembre, cuando la obra social le informó que rechazaba su pedido. Ante esa respuesta es que decidió seguir la vía judicial.

El 26 de diciembre de 2018 se realizó una audiencia en Tribunales citada por la jueza Davite en la que el médico forense Luis Molteni, un clínico sin especialidad, se expidió y dijo que “conforme sus conocimientos, la prótesis biónica requiere un tratamiento muy intensivo y que no siempre da resultados”.

La jueza Davite concluyó que responder al pedido del afiliado al Iosper “requiere una mayor diligencia probatoria, lo que por el momento impide que pueda evaluarse la viabilidad del reconocimiento de la prestación interesada, la cual resulta por cierto novedosa para el Instituto, y ello justifica que no se encuentren determinados expresamente en formularios preestablecidos”. Y recomendó al Iosper “orientar” al afiliado “en la elaboración de dicha petición, para luego dar inicio al correspondiente trámite administrativo. Así las cosas, no advierto por el momento agravio constitucional alguno, y entonces, por los motivos expuestos debe rechazarse la acción de amparo interpuesta”.

Otra opinión


El caso llegó para su tratamiento al Superior Tribunal de Justicia (STJ), que con una conformación de feria, decidió dar curso favorable a la petición del empleado de la Escuela Agrotécnica Las Delicias, y condenó a Iosper a brindar la cobertura del brazo biónico.

El fallo en el máximo tribunal provincial fue dividido. Bernardo Salduna votó en disidencia, quien compartió el dictamen del Ministerio Público Fiscal que concluyó que “no existe en este caso omisión ni obrar ilegítimo del ente prestacional, toda vez que no se ha probado con la estrechez cognoscitiva de la vía excepcional del Amparo que la prótesis interesada por el actor requiera ser provista de urgencia por la situación médica, ni tampoco como dice el fallo, que sea la indicada subsistiendo el diferendo en cuando a su idoneidad”.

Salduna, además, citó un dictamen de la jueza Claudia Mizawak en torno a los planteos de coberturas en salud de alto costo, cuando sostuvo que “en el campo que estamos situados, evidentemente tecnológico, con fuerte competencia entre las diversos ofertantes, se dan distintos circuitos de comercialización de productos de elevado costo, que incluyen laboratorios, instituciones médicas, profesionales, con diversos intereses; todo lo cual hace aún más compleja la cuestión y de difícil entendimiento para quien no es avezado conocedor de la materia, lo que exige un plus en la diligencia probatoria de quien pretende que se otorgue un elemento tan específico”.

Pero se impuso el voto en mayoría de los vocales Oscar Benedetto y Daniel Carubia, que hicieron lugar a la apelación al fallo de Davite, y ordenaron a Iosper a otorgar al afiliado “la cobertura total e integral de la prestación consistente en equipamiento protésico biónico cono interno flexible, laminado externo en fibra de carbono dos electrodos, suspensión mecánica, muñeca flexible mano con planos de movimiento intercambiables electrónicamente, fuerza de presión mínima 65 N, velocidad máxima de 325 mm/seg, control proporcional en apertura y cierre así como pronosupinación electrónica y asimismo un entrenamiento protésico de un mínimo de 20 sesiones, con costas a la demandada vencida”.

Al fundamentar su voto, Benedetto explica que “no es posible rechazar la demanda con base en la opinión manifestada por el médico forense”, Luis Molteni, que dijo que “lo único que puede decir conforme a sus conocimientos es que la prótesis pedida por el amparista requiere un tratamiento muy intensivo y no siempre da resultados”.

“En cuanto a que  ´no siempre da resultados´, respuesta que además de su vaguedad, el profesional -médico clínico- que la dio aclaró que lo dicho es según sus conocimientos, lo cual importa un prudente reconocimiento de carecer de la especialidad requerida para pronunciarse sobre el funcionamiento de una prótesis de altísima tecnología como la que se describe en la demanda, que sin duda, sería cuanto menos la rama médico-quirúrgica dedicada al estudio de las enfermedades congénitas o adquiridas del aparato locomotor, especialmente de aquellas que precisan tratamiento con cirugía, prótesis u ortesis, practicada por traumatólogos o cirujanos ortopédicos”, señaló el magistrado.

En la parte más dura respecto del pronunciamiento del forense de Tribunales, Benedetto plantea: “A lo dicho debe agregarse que una opinión como la descripta, dada en una audiencia sin haber revisado al paciente ni las características de la prótesis de marras y enterado del motivo de la consulta en la misma audiencia (…), carece de la necesaria rigurosidad científica para fundar una sentencia judicial contraria a las aseveraciones formuladas por el especialista tratante.  Dicho lo que antecede, es dable destacar lo sostenido uniforme y reiteradamente por este Tribunal de Feria en el sentido que la Obra Social prestadora del servicio de salud no puede pretender desligarse de su obligación constitucional, alegando no haber negado la cobertura ni dilatado arbitrariamente el proceso, con el argumento que no está probado que la prótesis solicitada redunde en los beneficios que el amparista esgrime, sin auditoría previa del Iosper ni proceso de contratación acorde a las normas vigentes”.

Al final, Benedetto sostiene que el trabajador de la Escuela Agrotécnica Las Delicias “presenta un grave cuadro sanitario motriz que requiere de los elementos mencionados, por consiguiente, no permitirle acceder a los mismos o evadir su cobertura bajo consignas inatendibles, importaría tanto como dejar menoscabada su posibilidad de acceder a una vida mejor con un desempeño casi normal de sus miembros superiores, dadas las características de la prótesis requerida, no advirtiéndose la existencia de ninguna razón plausible para impedirle contar con lo requerido, revelando ilegítima arbitrariedad la conducta meramente dilatoria del Iosper que, en la especie, se traduce en una concreta omisión del deber legal a su cargo que torna procedente la especial acción constitucional promovida en autos, no pudiendo quedar su otorgamiento -como repetidamente ha señalado este Tribunal- sometido a meras vicisitudes administrativas, económicas o comerciales, como las alegadas por la demandada”.

Así, el STJ revocó la resolución de Casación y condenó a Iosper a dar cobertura al afiliado.

Frente a esa decisión, y ante dos fallos contrapuestos, la obra social provincial decidió acudir con un recurso extraordinario para que sea la Corte Suprema de la Nación quien dirima el entredicho.

 

 

 

 

De la Redacción de Entre Ríos Ahora.



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